Programa de Estudio y Control de Enfermedades Tropicales
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Leishmaniasis

 

La leishmaniasis es un conjunto de enfermedades infecciosas, causadas por varias especies de parásitos del género Leishmania y transmitida a los mamíferos a través de la picadura de insectos hembras hematófagas pertenecientes a los géneros Lutzomyia en las américas y Phlebotomous, en el resto del mundo.

Tiene como reservorios a animales domésticos y silvestres y en ocasiones al hombre.  En el hombre la infección con Leishmania puede afectar la piel, las mucosas y los tejidos y órganos hematopoyéticos como la médula ósea, el hígado, el bazo, produciendo diferentes formas clínicas de la enfermedad conocidas como leishmaniasis cutánea (LC), leishmaniasis mucosa (LM), leishmaniasis visceral (LV).  A su vez la  LC se puede presentar en forma localizada (LCL) o difusa (LCD).

La forma clínica de la enfermedad depende del tejido u órgano infectado y también de la especie del parásito involucrada, el tamaño del inóculo y la respuesta inmune del hospedero.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Epidemiología

La leishmaniasis se encuentra en la naturaleza en focos de infección que son aquellos lugares geográficos donde están presentes los elementos de la transmisión: vectores y reservorios infectados y donde se mantiene la transmisión.   En la mayoría de los focos la distribución geográfica y la densidad relativa de los vectores marcan los límites de los focos naturales de infección.  A su vez factores ecológicos, entre los cuales el clima parece desempeñar un papel mayor, condicionan la presencia de los vectores en un lugar.

La distribución espacial de los vectores y por ende de los focos de transmisión, va cambiando con el tiempo.  Los focos se encuentran en una gran diversidad de regiones naturales, desde los 0 hasta los 2.000 msnm, que incluyen zonas selváticas, áreas de bosque seco tropical, la región andina y áreas de llanos y desiertos.

 

 

 

Ciclos de transmisión de la enfermedad

Se pueden identificar tres ciclos de transmisión:

Ciclo selvático: en la transmisión selvática, el hombre se infecta cuando penetra el bosque y es picado por los insectos  vectores, siendo un huésped accidental que no interviene en el ciclo de trasmisión.  La población de mayor riesgo son los hombres en edad laboral activa que por cualquier razón penetran el bosque.

Ciclo doméstico rural: en múltiples focos, principalmente en regiones andinas y valles interandinos al igual que en los focos de LV, se da una transmisión intradomiciliaria de la enfermedad. En estas regiones los vectores llegan hasta el interior de los domicilios, sobre todo cuando estos están localizados cerca del bosque, y pican a todas las personas, en especial a los niños que se acuestan a dormir más temprano y son más fácilmente picados por los vectores. La población de riesgo es toda la familia, con mayor tasa de incidencia en niños y distribución similar por sexo.

Ciclo Urbano: Inicialmente se da la colonización de nuevos espacios por parte de los insectos vectores y luego, con el arribo de reservorios infectados, se establece la transmisión y se presentan los casos autóctonos.

 

 

Especies de Leishmania presentes en América están agrupadas en cuatro complejos:

Complejo L. braziliensis. Conformado por las especies L. (V.)  braziliensis, Viannia y L. (V.) peruviana.

L. (V.) braziliensis, responsable de lesiones cutáneas, únicas o múltiples, se reconoce por su tendencia a producir metástasis y destrucción severa de las mucosas naso-oro-faríngeas. La distribución geográfica de L. (V.) braziliensis va desde el sur de México hasta el norte de Argentina. Tiene una gran capacidad de adaptarse a diferentes ambientes ecológicos e involucrar en su ciclo diferentes especies de vectores y reservorios.

Leishmania (Viannia) peruviana, es la especie responsable de la LC andina denominada uta en Perú.  Se encuentra en la vertiente occidental de los Andes peruanos y valles interandinos entre 800 y 3.000 msnm. La lesión es estrictamente cutánea, ya sea simple o múltiple.

Los niños son el grupo de población más afectado. Su curación es espontánea. El perro es su principal reservorio y Lutzomyia peruensis su principal vector.

Complejo L. guyanensis. Conformado por las especies L. (V.) panamensis y L.(V.) guyanensis.

L. (V.) panamensis es la especie más ampliamente distribuida en Colombia y responsable del mayor número de casos. Produce lesiones cutáneas y mucosas y en ocasiones LCD. Su principal vector es Lu. trapidoi. El reservorio principal es el oso perezoso (Choloepus hoffmanni) y también ha sido aislada de diferentes animales silvestres como el ratón (Akodon sp.), la rata (Rattus rattus), marsupiales (Metachirus nudicaudatus, Didelphys marsupiales) y el puercoespín (Coendu sp.).

Se encuentra en Centroamérica y al norte de Sudamérica: Colombia, Ecuador y Venezuela. En Colombia las lesiones que produce reciben los nombres populares de pito, bejuco o guaral.

L. (V.) guyanensis, es el agente patógeno de la LC zoonótica llamada pian del bosque en la Guyana Francesa. Produce lesiones únicas o múltiples con diseminación linfática. En ocasiones afecta las mucosas. Se distribuye geográficamente en la región nororiental de Sudamérica, al norte del río Amazonas y en Colombia y Perú. Los reservorios son el oso hormiguero (Tamandua tetradáctyla) y el oso perezoso (Cholo-epus didactylus) aunque también se ha aislado el parásito de la rata de monte (Proechimys sp.) y la zarigüeya, chucha o raposa (Didelphis marsupialis).

Complejo L. mexicana. Conformado por las especies L. (L.) mexicanaL. (L.)amazonensis y L. (L.) venezuelensis.

L. (L.) mexicana usualmente produce úlceras cutáneas pequeñas, sobre todo en cara y pabellón auricular. En la península de Yucatán, México, es frecuente la destrucción del pabellón auricular, lo que se conoce en la localidad con el nombre de úlcera de los chicleros, por afectar más a las personas que se dedican a la recolección del látex del árbol del chicle. Su vector principal es Lu. olmeca olmeca y los reservorios son roedores silvestres. Esta especie se distribuye desde el sur de los Estados Unidos hasta Colombia.

L. (L.) amazonensis en general produce lesiones cutáneas únicas que responden muy bien al tratamiento o curan de manera espontánea. En algunos pacientes el parásito induce inhibición de la inmunidad celular específica contra Leishmania con lo cual logra reproducirse profusamente y diseminarse a otros lugares de la piel produciendo el cuadro clínico característico de la LCD. Su principal vector es Lu. flaviscutellata  (Mangabeira) y los reservorios más importantes son roedores silvestres como la rata casiragua (Proechimys guyanensis) y el ratón arrocero (Oryzomys capito). Geográficamente se encuentra distribuida en los países andinos, Panamá, Brasil, Colombia y Guyana Francesa. L. (L.) venezuelensis ha sido encontrada únicamente en Venezuela. El primer caso humano se diagnosticó en 1974.  Los reservorios son desconocidos aunque ha sido aislada de gatos. Lutzomyia Olmeca bicolor, se sospecha como su vector. Produce LC pero también LCD.

Complejo L. infantum. Conformado por la especie L. (L.) infantum. En América L. (L.) infantum fue clasificada en principio como L. (L.) chagasi, sin embargo, el análisis de isoenzimas evidenció que L. (L) chagasi y L. (L.) infantum son la misma especie. Ocasiona LV, en especial en niños desnutridos y en adultos inmunodeficientes, principalmente los coinfectados con el virus del sida. En personas inmunocompetentes puede producir LC con lesiones cutáneas, con frecuencia nodulares, y en algunas ocasiones ulceradas. En cuanto al aspecto geográfico se distribuye en la cuenca del mediterráneo, el occidente del África, China, los países del sur de la antigua Unión Soviética y Latinoamérica. El perro es el principal reservorio tanto en América como en el viejo mundo. En América latina su distribución geográfica va desde México hasta el norte de la Argentina, el vector principal es Lu. longipalpis, excepto en la costa caribe colombiana donde el vector es Lu. evansi y además del perro se han encontrado como reservorios las Zarigueyas o chuchas (Didelphis marsupialis y D. albiventris).

En el Viejo Mundo las especies de Leishmania se agrupan en el subgénero Leishmania con cuatro complejos principales:

Complejo L. tropica y L. major las cuales ocasionan LC llamada botón de Oriente; la L. tropica es una antroponosis que se presenta principalmente en áreas urbanas, y la L. major zoonosis que tiene como reservorios a roedores silvestres como Meriones shawii y Psammomys obesus. En ambas especies la LC cura de manera espontánea e induce inmunidad duradera.

El complejo L. (L.) donovani produce la LV llamada kala-azar o fiebre negra que es una antroponosis la cual afecta sobre todo a hombres adultos y cuya característica es que produce lesiones en la piel llamadas poskala-azar dérmico. Clínica y epidemiológicamente la LV producida por L. donovani es diferente a la LV producida por L. infantum, que como fue señalado antes, también se encuentra en el Viejo Mundo.

El complejo L. aethiopica se encuentra en Etiopía y en Kenia. Produce LC, LM y LCD. El reservorio es el hyraxes (Procavia sp. y Heterohyrax sp.).

 


Los vectores

Los vectores de Leishmania pertenecen a la familia Psychodidae, subfamilia Phlebotominae, géneros Phlebotomus (vectores en el Viejo Mundo) y Lutzomyia (vectores en América). Son insectos pequeños, de 3 a 5 mm de longitud, y de hábitos nocturnos; en el día permanecen en reposo en madrigueras, cavernas y huecos de árboles. Sólo la hembra es hematófaga, necesita la sangre para el desarrollo de los huevos. La hembra coloca los huevos en madrigueras, hojarasca y huecos de árboles. Los flebotomíneos tienen un aparato picador muy corto y por ello solo pican en áreas descubiertas de la piel y para alcanzar el capilar deben macerar la dermis e inocular con la saliva enzimas proteolíticas, lo que hace que la

picadura sea dolorosa y que se forme en el sitio una mácula rosada de halo más claro, que persiste durante uno o dos días. Los flebotomíneos son atraídos por la luz y las preferencias alimenticias varían de una especie a otra.

La identificación de los flebotomíneos se basa en características morfológicas, tanto del macho como de la hembra, principalmente de las genitalias, la longitud y disposición de las venas de las alas y el aparato picador (faringe y cibarium). Para resolver problemas de identificación, se dispone de técnicas como la electroforesis de isoenzimas, la cromatografía en fase gaseosa y las sondas de ADN (29). En el mundo existen más de 800 especies de flebotomíneos, pero no todas son vectoras; para que una especie sea vectora de leishmaniosis humana se requiere de ciertos criterios, como son: tener preferencia alimenticia por el reservorio y por el hombre (antropofílica), permitir que el parásito se desarrolle en su tubo digestivo, ser capaz de transmitir el parásito durante una nueva picadura y finalmente, el vector, en el foco de infección, debe tener la posibilidad del contacto físico, para poder alimentarse en el reservorio infectado.

En América se conocen cerca de 400 especies de Lutzomyia de las cuales 22 han sido implicadas como vectoras. En Colombia, de las 128 especies de  Lutzomyia  informadas se han encontrado naturalmente infectadas con Leishmania e incriminadas como vectoras las siguientes especies: Lu. trapidoi con L. (V.) panamensis), Lu. gomezi con L. (V.) panamensis y L. (V.) braziliensis, Lu. spinicrassa con L. (V.) braziliensis, Lu. umbratilis con L. (V.) guyanensis, Lutzomyia columbiana con L. (L.) mexicana, Lu. longipalpis y Lu. evansi con L. (L.) infantum.

 

 

 

 

 

 

 

 

Los reservorios

Los reservorios son animales vertebrados que albergan el parásito, permitiendo que los vectores se infecten de ellos y persista el ciclo de transmisión (OMS, 1984). Generalmente hay un reservorio primario para cada especie de Leishmania en un determinado foco, pero otros mamíferos de la misma zona pueden resultar infectados, convirtiéndose en hospederos secundarios. Es muy amplia la lista de mamíferos domésticos o silvestres incriminados como reservorios e incluye a marsupiales, cánidos, roedores, edentados, insectívoros, equinos y primates, incluido el hombre. Los reservorios infectados por Leishmania pueden presentar manifestaciones clínicas de la enfermedad o ser asintomáticos. El hombre es el reservorio principal para el kalaazar y para la LC causada por L. (L.) tropica. En el Nuevo Mundo hay evidencias de transmisión antroponótica, esto es, donde el hombre actúa como reservorio, durante brotes epidémicos con transmisión intra y peridomiciliaria.